一、為什么要推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險門診保障方式改革？

門診保障方式改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）建立之初，施行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障參保人員住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中，以及保障門診費(fèi)用支付方面發(fā)揮了一定的積極作用，在增強(qiáng)個人費(fèi)用意識的同時，也促進(jìn)提高了參保率。隨著參保人員健康意識和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，原有的個人賬戶的局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。一方面，個人賬戶共濟(jì)保障能力薄弱。個人賬戶共濟(jì)性不夠，導(dǎo)致參保人員就醫(yī)傾向于利用住院服務(wù)以獲取更多的費(fèi)用報(bào)銷，造成小病大治、過度醫(yī)療的情況，造成醫(yī)?；疬^度浪費(fèi)。另一方面，存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象，套取騙取個人賬戶資金。個人賬戶設(shè)計(jì)初衷就是只能用于基本醫(yī)療服務(wù)，化解疾病費(fèi)用風(fēng)險，具有定向使用屬性，個人賬戶的不合理使用，增加了醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的風(fēng)險。第三方面，個人賬戶亟待優(yōu)化調(diào)整。我市在2020年建立了居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障制度，而職工醫(yī)保一直未建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”）制度，醫(yī)療保障制度的公平普惠、互助共濟(jì)未能很好地體現(xiàn)。

隨著社會進(jìn)步，以上問題的出現(xiàn)不僅導(dǎo)致職工醫(yī)保門診保障能力下降，還影響到統(tǒng)籌基金對住院費(fèi)用的保障，因此需做出制度性改革，增強(qiáng)互助共濟(jì)功能。國家采用自上而下、全國一盤棋的方式推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，一方面，繼續(xù)保留個人賬戶，發(fā)揮其積累作用；另一方面，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，提升基金使用效率，補(bǔ)齊制度短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人員權(quán)益都更有保障。

二、實(shí)施職工醫(yī)保門診保障方式改革的主要政策安排？

第一，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。主要有三條措施：一是建立門診統(tǒng)籌，將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來基本是靠個人賬戶解決。參保人員除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院有效外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也逐步納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。二是建立職工醫(yī)保“兩病”（指高血壓、糖尿病，下同）門診用藥保障，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。但要注意的是，“兩病”患者符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門診特殊疾病政策，不能重復(fù)享受待遇。三是加強(qiáng)門診特殊疾病的保障，將費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用逐步納入門診特殊疾病保障范圍。

第二，改革職工醫(yī)保個人賬戶。其中有三條政策安排：一是改革計(jì)入辦法（需要注意的是改革個人賬戶，不是取消個人賬戶）。在職職工個人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個人賬戶，即按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個人賬戶，退休人員因?yàn)閭€人不繳費(fèi)，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為改革當(dāng)年（即2022年）基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。個人賬戶的調(diào)整，意味著門診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。個人賬戶調(diào)整部分并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成新的保障機(jī)制。二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員(子女、配偶和父母)在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)用耗材，參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，可以通過個人賬戶共濟(jì)，用個人賬戶支付；三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。明確個人賬戶不得用于體育健身、養(yǎng)身保健、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)基金的安全，保障參保人員權(quán)益。

三、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的資金從哪里來，是如何實(shí)現(xiàn)的？

建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，調(diào)整個人賬戶的計(jì)入比例和計(jì)入辦法，通過調(diào)整個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)換。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險的人人參與、人人享有。

四、門診共濟(jì)保障的“共濟(jì)”如何體現(xiàn)？

此次門診共濟(jì)保障改革主要實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保兩個方面的共濟(jì)：一是“大共濟(jì)”，就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障；二是“小共濟(jì)”，就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，職工個人賬戶使用的范圍從職工個人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。

需要說明的是，職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶，就是社會保障卡或醫(yī)保電子憑證上醫(yī)保個人賬戶余額。這里說的“大共濟(jì)”，是指大池子的統(tǒng)籌基金，仍然是按照權(quán)責(zé)對等的原則，根據(jù)參保繳費(fèi)的情況來享受相應(yīng)的待遇。大池子的范圍越大，參加的人越多，保障能力就越強(qiáng)，基金可持續(xù)性就越好，這是社會保險的大數(shù)法則?！靶」矟?jì)”，是指家庭共濟(jì)，是對個人賬戶而言實(shí)行的，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。

五、有部分職工醫(yī)保參保人員認(rèn)為改革后的個人賬戶減少了，是否會影響個人待遇?

這次改革通過轉(zhuǎn)換制度模式，調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶、建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革后職工醫(yī)保個人賬戶的劃入的確有所減少。是否會影響個人待遇，主要從以下幾個方面去理解認(rèn)識。

第一，改革以后，個人賬戶個人積累仍然歸個人所有，權(quán)益沒變。包括改革前個人賬戶的累計(jì)結(jié)余，仍然是個人權(quán)益，如果說變，就是它變活了，使用范圍更寬了。

第二，在這次改革中，保留了個人賬戶這一制度設(shè)置，不是取消個人賬戶，且歷年結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于在門診就醫(yī)、藥店購藥，只是調(diào)整個人賬戶計(jì)入方式，單位繳費(fèi)部分不再劃入個人賬戶，換句話說，參保人個人賬戶當(dāng)期計(jì)入會減少。但是，同步建立了門診統(tǒng)籌和“兩病”門診用藥保障。所以普遍個人賬戶的新計(jì)入減少了，但意味著門診共濟(jì)保障制度的建立、擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)。減少了部分并不意味著個人保障會降低，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。這個新的保障機(jī)制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，沒有增加用人單位和參保個人負(fù)擔(dān)，但保障效能放大，有利于長遠(yuǎn)制度的可持續(xù)性發(fā)展。

第三，共濟(jì)保障不是個人收入，而是運(yùn)用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險。比如年輕的時候患病少，個人賬戶有結(jié)余，到年老的時候，患門診慢性病大病的幾率增加，靠個人積累是有限的，通過門診共濟(jì)保障可以更大范圍地解決參保群眾的治療需求。

總的來說，個人賬戶新計(jì)入的減少并不意味著整體保障功能降低，但制度上來說共濟(jì)保障更提升了風(fēng)險防范功能。

六、擴(kuò)大個人賬戶支付范圍后，個人賬戶有哪些用途？

1.主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

2.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的個人繳費(fèi)。

需要注意的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

七、如何理解家庭成員共濟(jì)使用參保人員個人賬戶？

基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。按照國家“本人參保，本人享受待遇”的原則，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的保險待遇，只能參保人員本人享受，需實(shí)名制就醫(yī)。個人賬戶資金主要用于支付參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。我市在2019年拓寬了個人賬戶的使用范圍，而此次改革是從國家層面上明確了個人賬戶拓展使用的具體范圍，2023年1月1日起，參保人員的個人賬戶資金繼續(xù)可用于家庭成員之間的共濟(jì)。

八、職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用可以按照門診統(tǒng)籌政策規(guī)定報(bào)銷嗎？

納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的藥店需要單獨(dú)定點(diǎn)管理，下一步，我們將結(jié)合實(shí)際，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)完善并于醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)協(xié)議管理范圍，簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保職工提供用藥保障服務(wù)，職工醫(yī)保參保人員憑有效處方（紙質(zhì)處方或電子處方）在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合政策規(guī)定的藥品費(fèi)用可納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍進(jìn)行報(bào)銷。

九、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍有哪些?(即：普通門診哪些費(fèi)用可以報(bào)銷)

報(bào)銷范圍：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，即符合國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

不予報(bào)銷的情況：職工醫(yī)保參保人員未在待遇享受期內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用；職工醫(yī)保參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得同時納入門診特殊疾病、職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌等其他保障方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷；其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

十、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌為什么要設(shè)置起付線？當(dāng)年沒有使用完的報(bào)銷額度，能否合并到下一年？

設(shè)置起付線，能夠強(qiáng)化參保人員個人費(fèi)用節(jié)約意識，主動避免不必要的檢查和用藥行為，既可以防止小病大養(yǎng)、遏制浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，又可以節(jié)約醫(yī)療資源，讓醫(yī)保基金使用效率更高、互助共濟(jì)性更強(qiáng)。

職工醫(yī)保實(shí)行的統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，此次改革建立了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，并按一個自然年度設(shè)定了支付限額。醫(yī)保基金管理遵循“已收定支、現(xiàn)收現(xiàn)支、總體平衡”的原則，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、參保人數(shù)和疾病譜的變化，年度支付限額將會動態(tài)調(diào)整，但不能簡單逐年疊加。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)保互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，也體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對應(yīng)、繳費(fèi)與待遇掛鉤。

十一、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障費(fèi)用如何結(jié)算？

（一）職工醫(yī)保人員在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購買藥品要納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍的，需憑有效處方（紙質(zhì)處方或電子處方）購藥；

（二）職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)名制就醫(yī)和購藥，職工醫(yī)保參保人員委托他人在符合條件的定點(diǎn)零售藥店代購藥品并結(jié)算職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌藥品費(fèi)用的，應(yīng)提供職工醫(yī)保參保人員和代辦人有效身份證原件，并登記代辦人的有效聯(lián)系方式；

（三）職工醫(yī)保參保人員同時患有多種疾病，符合門診特殊疾病、職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)分開開具處方，按不同的就醫(yī)類別分別結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（四）職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、提供用藥保障服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購藥費(fèi)用、因特殊原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，或者因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，參保人員應(yīng)先用現(xiàn)金墊付后，持醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方底方、參保人員銀行賬戶信息等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

十二、我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)（2023年1月1日起）是什么？

一是起付標(biāo)準(zhǔn)：一個自然年度內(nèi)，在職職工、單建統(tǒng)籌人員的起付線為200元，退休職工為150元。二是支付比例：政策范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上增加10個百分點(diǎn)。三是最高支付限額（職工門診統(tǒng)籌年度支付限額是指一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)?；鹱疃嗫蔀閰⒈Ｈ藛T報(bào)銷的金額，超過年度支付限額后，醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自己承擔(dān)）：分兩種情況，一種是按統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)的在職人員（即繳費(fèi)比例為9%的人員）和退休人員，年度支付限額分別為800元和1000元；另外一種是按單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的人員（即繳費(fèi)比例為6.3%的人員），年度支付限額為400元。

十三、改革個人賬戶計(jì)入辦法后，我市個人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)是多少？

一是在職職工：2023年1月1日起，享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

二是退休人員：退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%（2022年全市平均養(yǎng)老金為3840元/月），單建統(tǒng)籌人員不建立個人賬戶。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，個人賬戶計(jì)入的金額有所減少，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員的門診報(bào)銷待遇。

十四、我市如何平穩(wěn)做好改革前后待遇政策銜接？

1.已納入門診特殊疾病管理范圍的參保人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按照門診特殊疾病政策享受相應(yīng)的待遇。

2.建立職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障制度。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”且未達(dá)到門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保參?；颊?，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。達(dá)到門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門診特殊疾病政策，不重復(fù)享受待遇。

3.超出門診特殊疾病、職工“兩病”年度支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。參保人員同一筆醫(yī)療費(fèi)用不得同時納入職工門診特殊疾病、職工“兩病”、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌等其他保障方式進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷。

4.參保人員同時患有多種疾病，同時發(fā)生門診特殊疾病、職工“兩病”、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員情況分別開具處方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照對應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)為參保人員分別進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。